(一)医保信用主体按照信用体系建设的要求主动提供。
(二)医疗保障部门从医保信息系统、医保基金监管智能审核监控系统等业务系统提取。
(三)医疗保障部门监管人员从日常监管中获取。
(四)医疗保障部门从赣州市公共信用信息平台、国家企业信用信息公示系统(江西)等平台数据共享。
(五)其他符合规定的采集途径。
第四章信用等级评定
第九条医疗保障信用评定的内容包括:
(一)定点医疗机构、定点零售药店是否按照有关法律、政策规定和服务协议约定,履行自身权利及义务,诚信规范经营,维护医保基金安全等。
(二)医保经办机构是否依法进行基金征收、管理和使用,按职责提供经办服务、落实医保政策等。
(三)医药服务供应企业是否依协议约定承担药品、耗材、器械等战略储备、采购,保障供应等。
(四)参保人员是否遵守医保相关政策规定,依法享受医保待遇,及时结算医疗机构的费用、不恶意欠费等。
(五)其他医保信用主体的信用行为等。
第十条建立评价指标体系,评定医保信用主体信用等级,并建立医保信用“红黑名单”。
评价指标体系根据信用信息的性质、情节、金额、社会影响等因素科学确定权重系数及分数,通过累计计分的方式,形成“信用良好”、“信用一般”、“信用较差”、“严重失信”等信用等级。
第十一条信用等级以一个医疗保险会计结算年度为评定周期,根据信用分数进行动态周期调整,期末分数清零后进入下一周期重新计算。信用主体的信用信息涉及的情形未消除的,在下一周期重新参与评分。
第五章信用异议与修复
第十二条信用异议是指有关单位和个人认为信用信息、信用评分和信用等级不符合事实的,向医疗保障部门申请修改。
信用修复是指有失信行为的信用主体主动纠正失信行为、消除不良影响、履行处理决定及根据需要提供社会公益服务、积极配合政府重大工作部署的,可向签约医保经办机构的主管医疗保障部门提出信用修复申请。
第十三条各信用主体对信用有异议或需要修复的,可以向签约或参保医保经办机构的主管医疗保障部门提交申请,并附上有关证明材料。
其他单位和个人对信用主体的信用有异议或需要修复的,可向信用主体签约或参保医保经办机构的主管医疗保障部门反映,并附上有关证明材料。
第十四条各县(市、区)医疗保障部门收到信用异议或修复的申请后,应在20个工作日内对其信用评定情况进行复核,将复核结果报请赣州市医疗保障局同意后再进行调整并将调整结果向申请人反馈。
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